中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第四部分

第三章ICF-CY 框架下的儿童脑性瘫痪评定

第二节活动与参与的评定

一、交流能力评定

（一）理解能力评定（d310 交流-接收-口头讯息）

1.格塞尔发育诊断量表（Gesell development diagnosis schedules，GDDS）

证据GDDS适用于0—6 岁儿童，不仅适用于测量幼儿的发展水平,而且比其他量表更适用于伤残儿,被认为是婴幼儿智能测试的经典方法。该量表已成为婴幼儿发展测验的范型之一，广泛应用于儿童心理学及医学的儿科研究等实践领域[82] （1 个Ⅲ级证据）。

推荐应用格塞尔发育诊断量表对小年龄组儿童进行评定（推荐强度C级）。

2.贝利婴儿发展量表中的智力量表（证据及推荐强度参照第一节）

3.S-S 语言发育迟缓评定（证据及推荐强度参照第一节）

4.构音障碍评定（证据及推荐强度参照第一节）

（二）表达能力评定（d330 说）

证据

对以讲话的形式产生词汇、短句和更长的段落以表达表面和隐含意义，如以口语来表达事实或讲故事方面的进行评定语言功能包括说的能力、表达能力和理解能力，在正常的言语-语言能力发育过程中三者缺一不可，所以评定时要从上述三方面进行[83]。

推荐

1.应用S-S 语言发育迟缓评定法和构音障碍评定法评定表达能力（推荐强度参照第一节）。

2.可应用格塞尔发育诊断量表评定小年龄组儿童的表达能力（推荐强度参照本节理解能力评定）。

二、粗大运动功能评定

（一）评定内容[84]

1.改变和保持身体姿势功能评定

（1）改变身体的基本姿势功能（d410 改变身体的基本姿势）：评定体位转换、和摆出各种姿势的能力。

（2）保持身体姿势功能（d415 保持一种身体姿势）：评定在特定环境下保持同一身体姿势的能力。

2.移动运动功能（d420 移动自身）评定在不改变身体姿势的前提下从一处表面移动到另一处的能力。

3.上肢的粗大运动功能（d430 举起和搬运物体）：拿起一件物品或将某物从一地拿到另一地，如拿起一只杯子或一件玩具，或将一个箱子或一个孩子从一个房间抱到另一个房间。包括（d4300 举起）、（d4301 搬运）、（d4302 用手臂抱起）、（d4303 用肩、臂和背搬运）、（d4304 用头顶）和（d4305 放下物体）。

4.用下肢移动物体的功能（d435 用下肢移动物体）：评定完成协调性动作的功能，用脚或腿移动物体，如踢球或蹬自行车踏板的能力。

（1）用下肢移动物体的能力（d4350 用下肢推动）：评定用腿和脚发力使物体移开，如用脚推移椅子等能力。

（2）踢的能力（d4351 踢）：评定用腿和脚把物体踢开的能力，如踢球。

5.通过步行运动进行移动的功能（d450 步行和移动）：评定靠脚在地面上一步步走动的活动能力，包括不同距离和绕障碍物走。

6.通过其他方式进行移动的运动功能（d455 到处移动）：评定爬行、跑、跳跃等活动能力。

7.在不同场合进行移动的功能（d460 在不同地点到处移动）：评定在住所内外及其他建筑物内外到处移动的活动能力。

（二）评定方法

1.粗大运动发育里程碑

证据

《人体发育学》中提供了正常儿童粗大运动发育里程碑的指标[1]。推荐

应用《人体发育学》中的相关指标进行评定（专家共识）。

2.粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）

证据

GMFCS是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，能客观地反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况[85—86] （2 个Ⅰ级证据）。GMFCS将脑瘫儿童分为5 个年龄组，每个年龄组根据患儿运动功能表现分为5 个级别，Ⅰ级为最高，Ⅴ级为最低，分级在2 岁以后具有良好的稳定性[87—89] （3 个Ⅰ级证据）。GMFCS可以用于评定脑瘫儿童粗大运动功能发育障碍程度。

推荐应用GMFCS评定脑瘫儿童粗大运动功能障碍程度（推荐强度A级）。

3.粗大运动功能评定量表（gross motor function measure，GMFM）

证据

GMFM主要用于评定脑瘫儿童粗大运动状况随着时间或干预而出现的运动功能的改变，其标准相当于5 岁以下（含5 岁）正常儿童运动功能。GMFM是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表[84，90—91] （3 个Ⅱ级证据）；2002 年的GMGF-66 项评定标准是对GMGF-88 项量表通过Rasch分析后得出的评定标准。

推荐

可采用GMFM-88 和GMFM-66 对脑瘫患儿的粗大运动功能进行评定（推荐强度B级）。

4.Peabody 运动发育评定量表（PDMS）粗大运动部分

证据

PDMS粗大运动部分适用于评定6—72 个月的所有儿童(包括各种原因导致的运动发育障碍儿童)的运动发育水平。12 个月以下(不含12 个月)的婴儿需要测试反射、固定和移动能力,而12 个月以上的儿童则要测试固定、移动和物体控制能力[92—93] （2个Ⅰ级证据）。信度和效度研究发现在不同测试者、不同时间测试之间有着良好相关性。对早产儿1 岁以内的发育研究表明，

PDMS-2 的内容描述效度、效标预测效度、结构效度都具有完整并且令人满意的心理测量学特性报告[94—97] （4个Ⅰ级证据）。

推荐应用PDMS粗大运动部分进行评定（推荐强度A级）。

5.Alberta 测试量表（Alberta infant motor scale，AIMS）（证据等级及推荐强度参照第二章）

6.格塞尔量表：（证据等级及推荐强度参照本节理解能力评定）

7.贝利婴儿发展量表：（证据等级及推荐强度参照本章第一节）

三、精细运动功能评定

（一）脑瘫儿童存在的精细运动功能障碍

脑瘫儿童存在以下不同程度的精细运动功能障碍及应进行的评定内容[98]。

1.手的精细运动功能（d440 精巧手的使用） 评定用单手、手指和大拇指完成拾起（d4400）、抓住（d4401）、操纵（d4402）和释放（d4403）物体的协调动作能力。

2.上肢精细运动功能（d445 手和手臂的使用）评定拉起或推物体、伸、转动或旋转手或手臂，抛出、抓住等功能。包括（d4450 拉）、（d4451 推）、（d4452 伸）、（d4453转动或旋转手或手臂）、（d4454 抛出）和（d4455 抓住）。

3.精巧脚的使用（d446 精巧脚的使用）评定用脚和脚趾完成移动和操纵物体的协调动作。

（二）评定方法

1.发育里程碑

证据

《人体发育学》中提供了正常儿童精细运动发育里程碑的指标[1]。

推荐

应用《人体发育学》中的相关指标进行评定（专家共识）。

2.PDMS 精细运动部分及操作部分

证据

PDMS精细运动部分适用于评定6—72 个月的所有儿童(包括各种原因导致的运动发育障碍儿童)的运动发育水平[93—94] （2个Ⅰ级证据）。可以用于评定相对于同龄正常儿童的运动技能水平，可对运动技能同时进行定量和定性分析。PDMS-2 对教育和干预治疗效果的评定很有价值[94] （1 个Ⅲ级证据），可以评定不同干预措施对运动技能发育的影响[95—96]（1 个Ⅰ级证据，1 个Ⅲ级证据)。

信度和效度研究发现在不同的测试者、不同时间的测试之间有着良好的相关性。对早产儿1 岁以内的发育研究表明，PDMS-2的内容描述效度、效标预测效度、结构效度都具有完整并且令人满意的心理测量学特性报告[95] （1 个Ⅰ级证据)。

推荐

建议应用PDMS精细运动部分对脑瘫儿童进行精细运动功能的评定（推荐强度A级）。

3.脑瘫儿童手功能分级系统（manual ability classification system，MACS）

证据

MACS是针对4—18 岁脑瘫患儿在日常生活中双手操作物品的能力进行分级的系统。MACS旨在描述哪一个级别能够很好地反映患儿在家庭、学校和社区中的日常表现[97,99] （2 个Ⅱ级证据）。MACS在康复医生、作业治疗师与脑瘫患儿家长的评定结果间有良好的一致性,而且可较清晰地区别不同级别间的能力,有利于专业人员、脑瘫患儿家长间的信息沟通,可给专业人员制定手功能康复计划带来帮助[100] （1 个Ⅰ级证据）, MACS分级法还可促进对脑瘫患儿手功能康复的重视。

推荐

建议应用MACS进行脑瘫患儿的手功能分级评定（推荐强度B级）。

4.精细运动功能评定量表（fine motor function measure scale，FMFM）

证据

FMFM属于等距量表，可以合理判断脑性瘫痪儿童的精细运动功能水平[101] （1 个Ⅰ级证据）。本量表可以合理地判断脑瘫儿童精细运动功能障碍,区分不同类型脑瘫儿童精细运动功能的差别,为制订康复计划提供依据[102] （1 个Ⅰ级证据）。通过评定脑瘫儿童精细运动功能随月龄增长而出现的变化情况，有助于对脑瘫儿童精细运动功能发育状况做进一步研究,也为脑瘫儿童作业治疗的疗效评定提供了评定依据[102] （1 个Ⅰ级证据）。

推荐

建议应用FMFM对脑瘫患儿的精细运动功能进行评定（推荐强度A级）。

5.上肢技能质量评定量表（quality of upper extremity skills test，QUEST）

证据

QUEST是一种具有参考标准的观察性量表，可以反映上肢运动功能质量的潜在特质[103—105] （3 个Ⅱ级证据）。适用年龄为18 个月—8 岁。

推荐建议应用QUEST量表评定脑瘫患儿上肢运动技能质量（推荐强度B级）。

6.精细运动分级（bimanual fine motor function，BFMF）

证据

BFMF适用于各个年龄段的脑瘫儿童精细运动功能的评估，主要特点是可以同时判断单手和双手的功能[106,107] （2 个Ⅰ级证据）。

推荐

BFMF适用于脑瘫儿童精细运动功能评定，特别是单手功能（推荐强度A级）。

7.墨尔本单侧上肢功能评定量表（Melbourne assessment of unilateral upper limb function，MA）

证据

MA适用于评定2.5 岁—15 岁患有先天性或获得性神经系统疾病儿童的上肢运动功能，脑瘫儿童是其最主要的应用人群。Postans 应用本量表评定动态辅助器具联合神经电刺激对改善偏瘫儿童上肢痉挛程度的疗效[108] （1 个Ⅰ级证据）。Motta 将本量表作为开发新的康复治疗手段的评定标准[109] （1 个Ⅰ级证据）。Bourke 等应用本量表判断强制诱导疗法的疗效和可接受强度[110] （1 个Ⅰ级证据）。

推荐

墨尔本评定量表是一种有效的对于脑瘫儿童上肢运动质量评定和判定疗效的工具（推荐强度A级）。

8.House 上肢实用功能分级法（House classification of upper extremity functional use）

证据

House 上肢实用功能分级法是将上肢功能程度区分为9 个级别的分类方法，能判断上肢功能的水平和功能基线[111] （1 个Ⅱ级证据）。此分级法是评定脑瘫患儿上肢功能的有效评定量表，其原始项目层次结构可以用于评定偏瘫患儿上肢能力的提高

程度[111] （1 个Ⅱ级证据）。

推荐

House上肢实用功能分级法可用于评定脑瘫偏瘫患儿上肢能力（推荐强度B级）。

9.格塞尔量表

证据等级及推荐强度参照本节理解能力评定。

四、日常生活活动功能评定

日常生活活动功能评定包括评定各种日常生活活动的自理能力（d510 盥洗自身；d520 护理身体各部；d530 如厕；d540 穿着；d550 吃；d560 喝；d570 照顾个人的健康；d575照顾个人安全）。

（一）日常生活活动发育里程碑评定

证据

《人体发育学》中提供了正常儿童在各项日常生活活动发育里程碑的指标[1]。

推荐

应用《人体发育学》中的相关指标进行评定（专家共识）。

（二）残疾儿童能力评定量表中文版（Chinese version of pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）

证据

PEDI 量表适用于6 个月—15 岁的儿童及其能力低于15 岁水平的儿童,评定其自理能力、移动能力和社会功能3 方面活动受限情况和程度以及功能变化与年龄间的关系, 特别是在评定早期或轻度功能受限情况更具优势,而且包含了看护人员的评分,这在其他量表中没有。该量表能有效地评定残疾儿童每个领域或能区的损伤情况、判断康复疗效、制订康复计划和指导康复训练[112—113](2 个Ⅱ级证据)。

推荐

建议应用残疾儿童能力评定量表进行儿童日常生活活动能力的评定（推荐强度B级）。

（三）儿童功能独立性评定量表（functional independence measure，WeeFIM）

证据

WeeFIM是从实用角度对在独立生活中反复进行的最必要的基本活动进行评定，是对患儿综合活动能力的测试，可评定躯体、言语、认知和社会功能。WeeFIM 具有可靠的信度和效度，目前在国外已被广泛地应用，对残疾儿童的功能评定、协助制定康复计划和判断疗效都有重要作用[114—115] （2 个Ⅰ级证据）。

推荐

WeeFIM可以作为可靠的儿童功能独立性评定工具(推荐强度A级）。

五、主要生活领域评定

（一）教育评定

评定患儿受教育的情况（d810 非正规教育；d815 学龄前教育；d816学龄前生活和相关活动；d820 学校教育）。

证据

接受教育是残疾儿童的权利，通过评定了解受教育情况，给予相应的教育条件[116]。

推荐

通过询问家长和对患儿进行文化知识测试进行评定（专家共识）。

（二）经济生活评定

评定独自或同他人一起，有目的、持续地参与活动，使用物品、玩具、材料或游戏程序的能力。主要对游戏能力评定（d880参与游戏）

1.象征性游戏评定（symbolic play test，SPT）

证据

SPT具有令人满意的心理测量学特性，包括良好的内在信度、重测信度、评定者间信度、平行效度，可以用来测试幼儿的智力和语言发育潜能[117] （1 个Ⅰ级证据）。SPT可反映幼儿的早期概念形成及象征性思维能力水平[118] （1 个Ⅰ级证据）。该测试有助于反映幼儿的智力及语言潜能；象征性游戏测试简便易行, 可作为幼儿的康复评定工具。

推荐

象征性游戏测试可以用来测试幼儿的智力和语言发育潜能（推荐强度A级）。

2.游戏测试评定（test of playfulness，TOP）

证据

TOP采用玩兴模型的方式，描述了四种不同作用因素组合的玩兴：内在动机、内部控制、暂停现实以及在游戏互动中读懂和给予暗示的能力，这4 种因素定义了游戏行为的玩兴程度，TOP适用人群包括运动障碍的儿童[119] （1 个Ⅱ级证据）、孤独症儿童、ADHD[120] （1 个Ⅰ级证据）以及6-18 个月正常儿童[121] （1 个Ⅱ级证据）。

推荐

TOP可应用于评定脑瘫儿童的游戏能力（推荐强度A级）。

第三节环境评定

一、产品和技术评定

评定患者可能进食的食品（e1100 食品），了解进食和营养情况。

证据

通过询问家长和对患儿的观察，了解进食和营养情况，以利于指导[122]。

推荐

采用询问家长和观察患儿的方式进行评定（专家共识）。

二、矫形器和辅助用具评定

证据

矫形器和辅助用具是儿童康复治疗的重要辅助手段，应对患者所应用的各类矫形器和辅助用具（e115 个人日常生活用的产品和技术）进行适应性、适合程度、应用后的效果进行评定[123—124]。

推荐

通过询问家长和对患儿的观察进行评定（专家共识）。

三、支持和相互联系情况评定

（一）家庭对患者支持情况（e310 直系亲属家庭）

证据

包括对康复治疗的认识、家庭中康复情况，在家庭中应用在康复机构训练成果的情况，家庭中无障碍设施情况、自制辅具

推荐

通过询问家长、自制调查问卷等方式进行评定（专家共识）。

（二）卫生专业人员情况（e355 卫生专业人员）

证据

评定治疗团队成员对患者支持和联系情况。卫生专业人员是康复治疗的主要成员，他们的支持程度决定康复治疗效果，应该予以重视[129]。

推荐

通过询问家长、卫生专业技术人员，以及观察家长和卫生专业技术人员对患儿的支持情况、治疗技术等进行评定（专家共识）。

四、亲属态度评定

直系亲属家庭成员的个人态度（e410）

证据

直系亲属家庭成员对患者疾病的认识对决定治疗效果有很大影响，应该予以重视。评定直系亲属家庭成员对患者疾病的认识、对治疗目标的要求等，以及对治疗的积极或消极影响[128]。

推荐

通过询问家长和观察进行评定（专家共识）。