“固本培元”六位法结合运动训练在脑性瘫痪治疗中的作用

【摘要】目的 探讨“固本培元”六位法结合运动训练在改善脑性瘫痪患儿肢体运动功能、关节活动度、认知等方面的治疗作用。方法 以粗大运动功能发育、关节活动度、认知能力检查等量表作为评估依据，选取60例在以上各项量表中评分基本相同的脑性瘫痪患儿，随机抽取30名患儿作为试验组，采用“固本培元”六位法与运动训练相结合的综合康复治疗的方法；其余30名患儿作为对照组，治疗以运动训练为主。经过6个月的治疗，再次采用粗大运动功能发育、关节活动度、认知能力检查等量表对60名患儿进行评分，从而对两组患儿的康复效果进行客观的评价。结果两组患儿在年龄、性别、肢体运动、关节活动度、智力等各方面在治疗前均无显著差异(P＞0.05)，两组间具有可比性。分别进行治疗后，两组患儿粗大运动功能发育评分和关节活动度、认知与治疗前相比均有提高（P＜0.05），其中治疗后粗大运动功能发育评分、关节活动度和认知的改善程度，试验组高于对照组（P＜0.05）。结论 “固本培元”六位法结合运动训练在脑性瘫痪患儿中的治疗效果相比单一运动训练康复法效果更为显著，患儿的肢体运动功能、关节活动度和认知水平的改善较大，故在临床康复治疗中应积极使用二者相结合的治疗方法。

【Abstract】 Objective To investigate the curative efficacies of consolidating basis and exercise training in the aspects to improve the cerebral palsy children’s movement function、range of motion and cognitive level. MethodsAccording to the GMFM、ROM and CCSE results,60 cerebral palsy children the same ranks were selected,in which 30 patients with cerebral palsy as the treatment group randomly, used consolidating basis and exercise training, 30 patients with cerebral palsy as the control group randomly too, used the exercise training.After treatment of six months,according to GMFM、ROM and CCSE to rank 60 patients again,thus the treatment efficacies were objective and exact. ResultsTwo groups of patients had indifferences in the field of age、sex、movement function、range of motion and intelligence (P＞0.05)，two groups could be compared. After treatment two groups of children GMFM scores、range of motion degrees and cognitive level increased than before (P＜0.05), in which treatment group scores、range of motion degrees and cognitive level increased more than control group（P＜0.05）.ConclusionCompared with the single exercise training, consolidating basis and exercise training combined had more efficacies to improve the cerebral palsy children’s movement function、the range of motion and cognitive level, which would be recommended actively in the rehabilitation treatment.

【关键词】“固本培元”六位法；运动训练；脑性瘫痪；作用

Keyword：consolidating basis；exercise training；cerebral palsy;efficacy

小儿脑性瘫痪（简称脑瘫 CP），是指发育中的胎儿或婴幼儿非进行性脑损伤所导致的持续性的中枢运动功能障碍或姿势发育异常，及活动受限的一组综合征^[1]。临床症状表现为生长发育、运动功能发育迟缓，神经反射发育及其姿势行为异常，肌力低下，肌张力高，常伴有癫痫发作，视听、语言、认知、感知、和感觉功能障碍等中枢神经系统疾病，导致患儿部分或大部分基本生活能力缺失，生活质量低下，严重危及其身心健康。因此，积极探索脑性瘫痪有效的治疗方法、尽可能降低患儿的伤残程度、提高康复效果、恢复社会生存功能在脑性瘫痪患儿的治疗过程中显得尤为重要。本文旨在通过积极的综合康复治疗，探讨“固本培元”六位法与运动训练相结合在脑性瘫痪治疗中的作用，并对临床治疗时推广此方法提供客观资料依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

根据住院患者的数量，按照粗大运动功能发育（GMFM）、关节活动度、认知评分标准，随机将相同评分的脑瘫患儿分为试验组和对照组。试验组30例，男17例，女13例，平均年龄（4.35±1.25）岁；对照组30例，男14例，女16例，平均年龄（4.75±1.42）岁。两组患者一般资料之间比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准
     纳入标准：（1）符合2015年脑性瘫痪诊疗指南标准；（2）年龄在0-6岁的患儿；（3）能够按治疗计划坚持满半年者；（4）依从性高，能主动配合治疗者。排除标准：（1）不符合2015年脑性瘫痪诊疗指南标准者；（2）年龄超过6岁的患儿；（3）不合作者，不能坚持治疗者；（4）合并有严重的心、肝、肾等其他器质性疾病者、手术后未拆线和有出血倾向者等。

1.3 治疗方法

1.3.1试验组

本组患儿采用“固本培元”六位法与运动训练相结合的综合康复疗法。中医认为脑性瘫痪的发病原因多由于先天肾气不足，后天脾胃亏虚所造成。因肾为先天之本，主藏精；脾胃乃后天之本，主运化水谷精微。笔者根据多年临床实践总结出一套以中医整体观理论为基础、以经络循行理论为实践指导、以培补先天肾气及后天脾胃为治疗原则的“固本培元”六位法。通过在病体不同部位的手法施治，起到调和阴阳，运行气血，疏通经络，充养脑髓作用的一套治疗方法。

六位法详解：①双点井穴：

施治部位（十二井穴）

操作方法：治疗时顺应十二经络的循行方向，依次点按，表里经穴位同时点按，实证虚点，虚证实点，按照左升右降的气机运行规律，以半指半甲沿患儿甲角呈弧形点按，操作时注意观察患儿的面部表情，沉至穴位，每一穴位点按2-3遍即可。《内经》认为“病在脏者，取之井”，脑性瘫痪患儿多因肝肾亏损、脾胃亏虚，使得气、精、血生化乏源，运行无力，导致经络失养、脑髓空虚、心血不足，则见经络气血阻滞不通，肌肉痉挛紧张，神明失聪等证候。双点井穴可以唤醒十二经络经气运行，调节脏腑机能，运行气血，疏通经络。②揉顺合穴：四肢合穴为五输穴之一。《灵枢·九针十二原》：“所入为合。”意为脉气自四肢末端至此，最为盛大，犹如水流合入大海。合穴位于肘膝关节附近，是经气由此深入，进而会合于脏腑的部位。《灵枢·邪气脏腑病形》：“合治内府。”内腑就是六腑，指胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，指合穴主要用于六腑病症。由于五输穴是十二经经气出入之所，因此脏腑有邪可以根据五行之生克制化，选取相应的五输穴来进行治疗。根据人体之“五输穴”五行配属关系，阳经中阳输木（胆-阳陵泉）——阳合土（胃-足三里），故通过点按、揉等手法以泻输补合，进而调补脾胃，舒筋通脉，理筋散结。而阴经中由于五脏有“以输代原”之说，故应首选五脏之输穴，脑瘫患儿大多以脏腑气血虚弱为主，故多补阴经，阴经中阴井木（肝-曲泉）——阴输土（脾-阴陵泉），而合穴又为井穴之母，根据“补母泻子”，本病虽有“井木亢盛”之症但应以补其母穴为主（脾-阴陵泉），所以于肝脾二经亦选输合配穴，采用补法，可直接振奋五脏之元气，激发患儿生命原动力，调和阴阳，标本兼治。③升降肘腘：《灵枢—邪客》曰：“人有八虚，心肺有邪，其气留于两肘，肝有邪，其气留于两腋，脾有邪，其气留于两髀，肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留；住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也。”在患儿肘窝、腘窝部位涂抹滑石粉或玉米粉等作为介质，上肢施治时将食指、中指、无名指三指聚拢，以肘窝为操作中心，分别向上拨推至腋窝，向下拨推至腕横纹，肘窝处有心、心包及肺经三条经络通过，操作从中间向两端依次推揉。下肢施治时以腘窝为操作中心，分别向上拨推至臀横纹，向下拨推至跟腱，腘窝主要有膀胱、肾两经通过，从中间向两端依次推揉。肘窝、腘窝均为关节屈曲处体表虚陷之地，气血相对薄弱，容易导致气血瘀滞、经络不通，从而引发肌肉拘挛、屈伸不利等症状。故通过拨揉肘窝，可疏通肺气，行气活血，养心安神，通利关节，缓解肢体肌肉拘挛等作用，对于小儿脑瘫有很好的治疗效果。通过拨揉腘窝，可补肾养肾，激发肾阳，温煦五脏，舒筋通络，使得气血上荣脑部，充养髓海等作用。④疗运腹部：包括运腹部和拨宗筋两部分。运腹部：将手掌放置在患儿腹部，以内劳宫穴对应患儿的神阙穴，提肘、沉腕，手心空置，使前手掌轻扣腹部，手随患儿腹部呼吸而上下沉浮运气。当患儿吸气时，手心随其腹部凹陷而轻轻下按；呼气时，手心随其腹部鼓起而轻轻上抬。做到不即不离，若即若离。上抬时不要对腹部产生阻力，但亦不要离开；下按时可给予轻度压力，但不宜用力过大。以调动腹部经气运行，见患儿长叹气即可收功。腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”，运腹可通和上下，分理阴阳，去旧生新，充实五脏，驱外感之诸邪，清内生之百症。脑瘫患儿多伴有营养吸收不良、腹胀、便秘、腹泻等胃肠道并发症。疗运腹部可以调节中焦气机升降，增强脾胃运化功能。不仅可以培补后天之本，缓解肌肉痉挛、关节屈伸不利等诸症，同时在治疗兼见病症时也有较好的疗效。拨宗筋：宗筋即人筋，位于耻骨上缘。用手指指腹沿耻骨上缘从左至右揉拨，用力下沉至深处，如施治过程中出现筋结，则需重点揉拨此处，以达到理筋散结的目的。宗筋位于人体中央，系十二经络汇聚之所，故揉宗筋可疏通经络，活血散结，缓解筋脉拘挛，降低肌张力，提高患儿的机体活动能力。⑤理经通窍：《医林绳墨》曰：“头为诸阳之首，位高气清”。中医认为，脑为元神之府，为髓海之窍，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。《灵枢邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精气上走于目而为睛，其别气上走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为息，其池气出于胃，走唇舌而为味”。脑瘫患儿由于非进行性脑损伤，多伴见智力低下、视、听、言、味觉等感觉系统障碍，故治疗时多以疏通脑络，运行气血，增补脑髓，醒神开窍为原则。通过以空拳叩击或循经揉按等手法，将一定强度的刺激施治于患儿的颅脑部位，疏通脑部经络，使五脏六腑经气上至巅顶，促进局部区域的血液循环，加快脑部组织的新陈代谢及有害废物的排出，改善患儿在认知、感知、智力、肢体运动等方面的功能障碍。⑥推捏脊柱：脊在背部正中,乃督脉所循行之处。督脉循行起于下极之输,并入脊里。上至风府,入脑,上巅,循额,至鼻柱。背部主要包括督脉、华佗夹脊穴、膀胱经三条经络，即脊柱正中线与其旁开0.5寸至3寸范围。操作时以四指在前，拇指在后，推、捻、提、放等手法，直接作用于患儿背部（督脉、膀胱经、华佗夹脊穴），从长强穴至大椎穴向上捏提。阳气虚弱者，可捏五提一；阳气旺盛者，可捏三提一。人体以背、腹分阴阳，背为阳，腹为阴。故捏此部位，可通阳活络，周身经脉阳气上通于脑，髓海充盈，大脑得其濡养，脑瘫患儿的认知水平得以改善。督脉与肾也密切相关，故刺激督脉还可补肾养肾，充盈肾中精气，强壮筋骨，抑制其异常姿势行为的发展，促进患儿肢体功能正常发育。

与此同时，该组患儿配合使用对照组运动训练康复法（方法如下）。

1.3.2对照组

主要采用运动训练康复法^[2]，即通过刺激患儿身体部位的关键点来抑制异常的姿势反射、肌张力，逐步建立正确、完整的运动反射弧，易化各种正常的姿势反射、平衡反应，协调神经反射与肌肉收缩之间的联动性，从而强化正常的姿势和运动。训练中，强调按照儿童正常的生长运动发育顺序，根据患儿的年龄阶段针对性的进行运动康复训练（包括抬头→翻身→坐→爬→跪→站→行走→跑→跳跃），将每一动作规范地分解为若干步骤。康复者以一定手法辅助患儿，促使其进行主动运动，提高肢体运动对应肌肉的肌力，降低异常肌张力。具体训练内容表现为：①抬头训练：提高患儿颈项部肌力，抑制患儿异常耸肩行为，康复者以双肘控制患儿的双肩，以双手托扶其头部，进行低头、抬头、向左右侧屈运动，每次运动都以头部回归竖直中立位为准。②翻身训练：提高患儿髂腰肌和腘绳肌、上肢三角肌、腰背肌等多部位肌力，向左侧翻身时，康复者先将患儿右侧下肢充分屈曲，头转向左侧，右侧上肢举高并向左侧摆放，带动躯干向左侧翻身，当成功充分翻身过去，要求低头拍手，右侧相同。③俯卧位屈膝：加强患儿股二头肌的收缩，提高坐骨神经反射。俯卧位进行膝关节的屈曲，按顺序分别进行双侧膝关节的屈曲，在进行一侧膝关节屈曲的时候，注意对侧下肢膝关节不能屈曲、臀部不能大幅度左右摆动以及头和躯干不能后挺。④跪趴：增强患儿竖脊肌、骶棘肌和股四头肌等多部位肌力，提高骨盆的稳定性。俯卧位，患儿双上肢充分前伸，头低下。双上肢手掌支撑交替往回收，使体位变为双腿跪位，紧接着提醒患儿腰背拉直，使体位变为双腿高跪位，并进行双上肢贴耳击掌拍手活动。⑤四点支撑：为患儿正确的四点爬行姿势奠定基础，提高四肢肢体肌力及腰背部肌力。康复者双手分别抓住患儿的肘关节使患儿双上肢伸展，然后躯干前倾，使患儿双手掌支撑于床面，达到肩关节、髋关节、膝关节及踝关节屈曲90°的标准体位。根据患儿四肢负重能力情况，灵活掌握患儿四点支撑时间。⑥单腿跪起：提高患儿的单腿负重能力；对重心转移的控制；双下肢负重能力以及在跪起的过程中平衡性的提高。患儿一侧下肢跪位支撑于床面，另一侧下肢出腿使脚掌支撑于床面并保持髋关节、膝关节及踝关节屈曲90°，患儿扶肋木，康复者坐于患儿的正后方，注意保持患儿的髋膝踝三个关节保持90°屈曲。⑦站立训练：扶站、独站、站立位平衡、骨盆控制及站立位下姿势转换等。运动康复训练的过程需要循序渐进，反复强化功能，不能越级训练，更不能本末倒置，应遵循人体发育顺序进行。

1.4评定方法

1、两组治疗前后粗大运动功能发育情况：采用粗大运动功能发育评估量表（GMFM）；2、两组治疗前后进行肘关节屈曲、髋关节屈曲、伸展及膝关节屈曲的主动关节活动度测量；3、两组治疗前后认知水平能力情况：采用认知能力检查量表（CCSE）。

1.5统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包括进行比较分析，所有数据均以（±s）表示，治疗前、后参数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿治疗前后粗大运动功能（GMFM）评分比较

根据治疗前两组患儿GMFM评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组评分分别与治疗前相比均有提高（P＜0.01，P＜0.05）；治疗后组间比较试验组高于对照组（P＜0.05）。详见表1.

注：t=16.65，P＜0.05

2.2两组患儿治疗前后肘关节屈曲、髋关节屈曲、伸展及膝关节屈曲AROM评定比较

治疗前两组患儿肘关节屈曲、髋关节屈曲、伸展及膝关节屈曲AROM评定结果无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组评定结果分别与治疗前相比均有提高（P＜0.01，P＜0.05）；治疗后组间比较试验组高于对照组（P＜0.05）。详见表2.

注：与对照组相比，t=9.47,19.10,2.43,11.34，P＜0.05

2.3两组患儿治疗前后认知能力评定比较

治疗前两组患儿认知能力评定结果无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组评定结果分别与治疗前相比均有提高（P＜0.01，P＜0.05）；治疗后组间比较试验组高于对照组（P＜0.05）。详见表3.

注：与对照组相比，t=2.36，P＜0.05

3 讨论

本研究结果表明，“固本培元”六位法结合运动训练对脑性瘫痪患儿肢体运动功能障碍和认知障碍有明显改善。在两组对比结果中，治疗六个月后，试验组的疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

结论“固本培元”六位法结合运动训练在脑性瘫痪康复中，治疗效果相比单一运动训练康复法更为明显，可在临床治疗时推广应用。

参考文献

1.《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会神经学组小儿脑性疾疾的定义、诊断条件及分型中华儿科杂志,2015,3(4):262.

2.李文军.综合性康复治疗对小儿脑瘫患者的影响观察【J】.中国妇女保健，2013,28（7）：1122.